上世纪70年代至90年代间，英国国家医疗服务体系（NHS）史上最大的医疗事故发生：因滥用“染病血液”进行治疗，该国数万患者感染上了肝炎与艾滋病。经过多年的调查取证，英国前法官布莱恩·兰斯塔夫于20日发布了2527页的公共调查报告，详尽披露NHS以及当时政府部门为掩盖这起事故而做出的种种不轨行为，以至于首相苏纳克直呼“国耻”。

　　“失去公众信任”

　　英国《卫报》20日报道，当日在英国议会下议院，苏纳克就这宗困扰国民半个世纪的特大丑闻公开道歉。苏纳克说，他谨代表上世纪70年代以来的历任政府向每位受到该事件影响的民众道歉，并称这一天是英国的国家耻辱日。他承诺，无论付出多少代价，英政府都会对受害者予以赔偿。英国工党领袖斯塔默也表达了歉意，称这起事故是英国历史上“最严重的不公事件”之一，受害群体承担了“无法形容之痛”。

　　据英国广播公司（BBC）等媒体回顾，大约在半个世纪前，输血治疗在医学领域已逐渐发展成熟，并被广泛应用于外科手术、血友病治疗以及其他一些不常见的先天性凝血功能障碍。由于医疗系统对血浆质量把控不严，NHS血库中混入了大量本就带有各类疾病的血液，直接导致上世纪七八十年代英国约3万名患者感染上了丙型肝炎和艾滋病，其中约3000名受害者已经死亡。

　　学生“比黑猩猩便宜”

　　经过长达5年的调查，兰斯塔夫披露了诸多骇人听闻的真相。在他看来，这起丑闻发生始末，诸多医疗事故都可以得到有效规避，但NHS显然没有把医疗安全置于首位。

　　BBC举例称，英国的公立医疗机构长期从国外引进血浆，这些有偿血浆很多出自“高危献血人”，比如美国监狱的囚徒、瘾君子，涉事医疗机构并未对这种本不该投入使用的血浆进行标注与分类。报告还记载，英国医疗机构对国内“高危人群”的采血一直持续到1986年。

　　据《卫报》报道，20日当天约1000名“染病血液”受害人在伦敦会展中心听取兰斯塔夫的报告摘要。现年47岁的安迪·伊万斯幼年同时感染了艾滋病和丙肝，他表示20日“意义非凡”，自己如今终于可以证明“这确实就是发生在英国的事情”。

　　58岁的理查德·沃里克表示，他幼年时在汉普郡一所招收残疾儿童的学校就读，同时接受输血治疗。在“治疗”过程中，他先后罹患乙型肝炎和艾滋病。据他披露，在校方的医疗类试验中学生们被当作“耗材”，约有80名学生被害死。他甚至在校方的一封通信中亲眼看到“（这些学生）比黑猩猩便宜”的说法。

　　政府机构“掩盖事实”

　　在兰斯塔夫的报告中，医疗机构与政府部门无视风险、欺瞒患者的案例不胜枚举。BBC举例称，早在1983年，英国顶尖传染病专家加布尔雷斯就发现了“染病血液”的问题，警告政府应当从NHS血库中全面下架从美国进口的血浆并进行艾滋病筛查，政府却直接忽略了他的意见。

　　兰斯塔夫表示，英国当局明显存在“掩盖事实”的情节——涉事单位或个人为“挽回颜面、节省经费”，不约而同地对公众隐瞒大部分的真相。比如报告记载，英国卫生部上世纪90年代有意销毁了一批文件，这批文件中包含“延迟实施丙型肝炎血浆筛查”的相关材料。此外，不少涉事医院及医疗委员会也有大量的医疗记录存在空白，这些记录或被销毁，或直接“消失”。

　　兰斯塔夫还批评说，NHS、英国政府间的“相互维护”极大阻挠了公共调查工作的开展。据报道，直到特雷莎·梅执政，英政府才迫于政治压力正式展开公共调查，然而此时许多关键证人或是死亡，或是因身体原因无力提供证据。

　　约3000名幸存者在2022年获得总额3亿英镑（1亿英镑约合9.2亿元人民币）的“临时赔款”，因为当时很多关键证人面临严重的健康问题。英国天空新闻网称，英政府或将在21日至22日间披露最终赔偿方案，赔款总金额约为100亿英镑。因医疗记录缺失，部分受害人或家属可能会遇到申领困难的问题。