福建三明市从2012年启动公立医院综合改革以来，以政府管理体制改革为先决条件，通过医疗、医保、医药“三医联动”，药品价格水分基本“挤出”，医药费用结构已近合理，百姓看病负担有所减轻，“三保”基金实现平稳运行，基本实现了财政(医保基金)、医院和百姓多方共赢的目标。

　　三重体制机制难题呼唤医改

　　与全国多数地方一样，在公立医院改革前，三明原有医药卫生及医疗保障体制机制存在诸多弊端，如何勇淌医改“深水区”，打破“以药养医”，成了摆在三明面前的一个难题。

　　管理体制“多龙治水”，政府办医责任不明确。三明市卫生局党委书记包书彬说，医改之前，相关领域往往由2个或以上的政府领导管理，政令不一；在具体管理部门上，卫生部门负责医疗业务管理，人事编制部门负责编制核定和人事、工资管理，发改部门负责医疗发展规划和基本建设，存在“多头管理”现象。

　　同时，政府把医院等同于一般事业单位，在人事管理上定编定人定岗，实行院长任命制和职务级别制；在薪酬管理上实行事业单位的档案工资制；在机构设置上按行政区域设立，使得公立医院处于无序竞争状态，城市大医院的“虹吸现象”日益严重，医疗资源浪费与紧缺并存。

　　职工医保严重亏损，医保政策不统一和双轨制为医院“创收”提供空间。三明市卫生局副局长余修芹介绍说：“三明是老工业城市，退休人员比重较高，2010年三明全市职工医保统筹基金收不抵支14397万元，财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。”

　　余修芹说，在医保政策上，城镇职工实行职工医保政策，城镇居民实行居民医保政策，农村实行新农合政策，出现缴费标准不一、享受医保政策不一的问题。不论哪一类的医保政策，都采取政策内、政策外的双轨制报销办法，这就使政策外医药费用游离于监控之外，为医院“创收”提供了空间。

　　“以药养医”现象让百姓“看病贵”。三明市委常委、三明深化医改小组组长詹积富为记者算了一笔账：“改革前，我们对药品流通领域进行了摸底，发现药品企业 通过省外企业倒票，省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍，最终患者支付的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍。销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%的药品加价，医药代表获得20%左右推销费，医生获得30%左右的处方回扣费。药价虚高直接导致医疗资源的严重浪费，让患者花了不少冤枉钱，吃了不少冤枉药。过度检查、过度用药、过度治疗的现象普遍存在。”

　　体制改革先行 “三医联动”淌“深水区”

　　针对上述共性问题，三明医改初始就定下“三个回归”的目标：公立医院 回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能，以政府管理体制改革为先决条件，通过医疗、医保、医药的“三医联动”触动医改“深水区”。

　　“医院改革必须首先明确谁改、改谁问题。”詹积富表示，三明将涉及公立医院改革的有关医疗、医药、医保等政府职能部门，集中到一位市领导分管，充分授权，全权负责；同时建立健全现代化医院管理制度，实行医院院长聘任制。

　　在改革医疗体系方面，三明实行严格绩效考核的院长年薪制。通过由财政全额支付，依据考核结果确定院长年薪，促使院长主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力。2014年，三明全市22家县级以上医院院长年薪最高38.13万元，最低20万元。

　　对于医生，三明实行以年薪制为核心的薪酬制度，落实向能者倾斜、向一线倾斜、多劳多得的分配制度，工资总额只与手术治疗等医护人员的活劳动量相关，抑制医生开大处方、大检查的冲动。通过调整医疗收费价格、药品限价采购 等改革措施，三明公立医院的医药收入结构也发生了变化。

　　在改革医药体系方面，余修芹介绍说，三明通过对重点药品进行监控；建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产(配送)企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产(配送)企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格；实行限价采购，严格实行集中采购配送等方式，严格控制药品采购价格。医院只管用不管购，由此切断药商与医院之间的利益链条；同时，在公立医院实施药品和耗材零加成，切断医院“以药补医”链条。

　　医保体系改革方面，三明医疗保障管理中心主任徐志銮表示：“三明在全国率先将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的24个医保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心，将全市三类医保基金统筹管理，实行医保政策城乡一体化，差别化的报销补偿政策。拉开不同级别定点医疗机构之间的起付线、报销比例差距，进一步向基层医疗机构倾斜。”

　　同时，三明打破门诊与住院的界线，实行门诊统筹，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”住院，降低住院率;提高基层门诊报销比例，降低参保人员的门诊医疗费用。

　　“多方共赢”医改成效初显

　　詹积富介绍说，通过三年来的改革，三明医改取得阶段性成效，表现在：药品价格水分基本“挤出”，医药费用结构已近合理，百姓看病负担有所减轻，“三保”基金实现平稳运行，基本实现了财政(医保基金)、医院和百姓多方共赢的目标。

　　医药总收入增幅明显放缓，医院收入结构进一步优化。2014年1-11月，三明22家医院医药总收入同比增长11.65%，相比于2006-2011年均19.4%的增长速度，明显放缓。2011年改革之前，医院的医务性收入占总收入的比重在39%左右，而改革后的2014年前11个月，医务性收入占医药总收入63.01%，药占比也从2011年的46.77%下降到2013年的28.21%，扭转了前些年药品 费较快增长的趋势。

　　患者住院次均费用明显下降。2013年，出院者平均医药 费用从2011年的5020.99元降为2013年的4692.32元，下降6.55%，过去几年以来次均费用较快增长的势头得到遏制。无论是职工还是城乡居民，住院次均自付金额都比改革前明显下降。

　　医务人员收入待遇大幅提高。2011年22家公立医院工资总额为2.93亿元，2013年为7.09亿元。

　　病人转外就医有所下降。改革前，2011年三明市城镇职工医疗保险转外就医住院人次与基金支出占比分别为7.34%、13.48%，2014年为7.12%、11.32%。

　　医保统筹基金运行更加安全。医改后，在职工赡养比逐年加重的情况下，2014年三明全市职工医保统筹基金结余5688万元。

　　公立医院财务状况保持平稳。医院在实行年薪制大幅提高医务人员薪酬水平的情况下，借助医疗服务项目价格调整和自身服务能力的提升，财务状况总体良好，2013年三明22家公立医院业务收支结余1364万元，其中半数医院业务收支为正结余，呈现收支基本持平并略有盈余的状况。